Utlendingsnemda har praktisert det slik at dersom det i Norge er startet opp behandling som man ikke kan få i hjemlandet, har vedkommende fått oppholdstillatelse på grunnlag av dette. Det gjelder alvorlige, livstruende sykdommer. Men nå har man altså forlatt denne regelen når det gjelder AIDS. Utlendingsnemda mener nemlig at tilgangen til behandling nå er så god at det ikke er grunn til å holde på regelen. Og enda verre, at dersom vi beholder denne regelen vil det komme alt for mange innvandrere til Norge.

Riktignok har nå hele 3 millioner mennesker rundt om i verden tilgang på de livsforlengende AIDS-medisinene, noe som utgjør en formidabel økning fra tidligere. Men samtidig har mindre enn en tredjedel av de som trenger det tilgang til behandling i lav- og middelinntektsland, og under dette gjennomsnittet skjuler det seg store ulikheter. Jeg nevner noen eksempler. I Chad har man beregnet at kun 13 % av de som trenger det faktisk får behandling. I Sudan regner man med at tilsvarende andel er kun 1-2 %. Angola blir brukt som eksempel i NRKs sak om dette i dag. Der får mellom 11 og 35 % av de som trenger det får behandling. Et ganske usikkert tall, men uansett ganske lav sammenlignet med Norge. I mange lavinntektsland fungerer heller ikke helsevesenet optimalt og pasienter får ikke den oppfølging de trenger. Kvinner har dessuten påfallende mye lavere tilgang til behandling enn menn i mange land. Er dette tilsvarende tilgang til behandling som i Norge?

I tillegg, når kun en andel får tilgang til medisiner, pleier det ofte være de som har mest penger eller som er høyt oppe i systemet. De som har søkt asyl i Norge har ofte en politisk bakgrunn som kan gjøre det vanskelig for dem å få tilgang til medisinene. Her i Norge kan de leve et fullverdig liv. Sendes de tilbake risikerer de ikke bare politisk forfølgelse, men også å dø av AIDS.

Det har vært drevet forebyggende arbeid siden epidemien oppdaget og smitteveier kartlagt. Men mye av dette arbeidet har vært spredt og tilfeldig. Lite forskning har vært gjort på effekten av forebyggende intervensjoner, og enkelte tiltak har blitt stort skalert opp uten at man har visst om dette har hatt en effekt eller ikke. At vi ikke har oppnådd stort med det forebyggende arbeidet er derfor ikke sjokkerende.

Så kom AIDS-medisinene, som riktignok ikke kunne kurere, men i alle fall stagnere sykdomsutviklingen. Rådyre medisiner gjorde at den del av verden som er hardest rammet ikke hadde tilgang til medisinene, men en verdensomspennende folkebevegelse klarte å presse politikere og medisinprodusenter til å senke prisene. Og kanskje enda viktigere ? det blir nå sett på som en rettighet for alle å ha tilgang til behandling, ikke bare for folk i rike land, selv om dette av praktiske årsaker fremdeles er noe teoretisk.

Men denne bølgen av behandling, behandling, behandling gikk på bekostning av andre viktige områder. Store donorer så at det å gi penger til behandling gav dem et godt bilde utad. Og også i denne bransjen er det dessverre den som har penger som bestemmer prioriteringene, og mottakerlandene må følge disse for i det hele tatt å få noe av kaken. Ergo gikk penger bort fra helsesystembygging og forebyggende arbeid, og inn i spesialiserte HIV-klinikker. Mange sykehusavdelinger i lavinntektsland opplever i dag at de har mindre og mindre ressurser, fordi pengene går til den nye fine HIV-klinikken ved siden av. Der går også de beste legene og sykepleierne.

Og fokuset på behandling har også gjort at det forebyggende arbeidet har blitt glemt. Det vil si, det forebyggende arbeidet har fortsatt på samme vis ? spredt og uten evidens. Det ensidige behandlingsmantraet har heller ikke tatt innover seg at behandling i seg selv aldri vil kunne være nok. Allerede overbelastede helsevesen i lavinntektsland har ikke kapasitet til å tilby alle behandling som trenger det. Og hindrer vi ikke nysmitte vil dette antallet bare øke.

Hovedbudskapet fra årets AIDS-konferanse er at nå trenger vi et fornyet fokus på forebyggende HIV-arbeid. Men da skal vi ikke gjøre feilene som allerede har vært gjort. Derfor trenger vi god intervensjonsforskning som kan vise hva som virker. Og vi trenger god forskning på hvilke utfordringer som ligger i oppskaleringen av disse intervensjonene. Slik kan vi skape en enhetlig og god forebygging som alle kan ha tilgang til.

Denne prioriteringen varmer hjertet til oss som forsker på nettopp dette - forebyggende intervensjoner.

AIDS2008 har vært en opplevelse på mange måter. Det føles som et privilegium å få høre på noen av verdens fremste AIDS-forskere. Å treffe gamle kjente ved en tilfeldighet blant 25000 deltakere var også ganske spesielt. Og det er en ganske annerledes konferanse når det hver dag foregår demonstrasjoner utenfor konferansesalene. En dag da jeg kom ut fra fellesforedraget om morgenen, lå det masse folk på gulvet med brune tepper over seg. De ville ha tak over hodet til HIV-positive rundt om i verden. En annen dag kom et demonstrasjonstog med masker og underlige kostymer, men ikke så lett å forstå hva det gjaldt siden alle plakatene var på spansk. Og hver dag kom jeg hjem med vesken full av kondomer, som alltid ble delt ut over alt.

Og det som gjør denne konferansen helt spesiell er nettopp denne blandingen av akademia, NGO-verdenen og aktivister. Akademikerne presenterer forskningsresultater, og NGO?ene deler erfaringer med ulike prosjekter i ulike settinger og aktivistene kjemper for sine kampsaker. Det er jo ikke så rart. Men det kjennes litt rart når alt dette skjer på et og samme møte. Det er vanskelig å lese fra programmet, og som akademiker blir man fort overrasket over at det man skulle tro var en forskningspresentasjon faktisk er et innlegg om rettighetene til transkjønnete eller prostituerte. Og det er vel noe av grunnen til at andelen forskere blir mindre for hvert år denne gigantiske konferansen arrangeres.

Men ikke misforstå meg. I et sånt felt trenger vi å ha aktivistene og grasrotbevegelsen tilstede. Faktisk bør vi helst være aktivister selv, noe som kan gjøre oss til bedre forskere. Vi trenger også det fargerike og inkluderende fellesskapet for å forstå alle aspekter av denne omfattende samfunnsutfordringen. Forskerne skal ikke sitte i sin egen lille boble og bare publisere vanskelig tilgjengelige forskningsresultater i akademiske tidsskrift som mesteparten av verden ikke har tilgang til. Men arrangørene må være flinkere til å sile ut gode presentasjoner og sette sammen et program som samler presentasjoner både tematisk men også etter type presentasjon. Slik at man vet hva man får. Jeg hører veldig gjerne på organisasjonene sine erfaringer eller et brennende engasjert innlegg om fattigdomsbekjempelse, når det er det jeg er ute etter og det er det jeg vet jeg får. Men når jeg går på en sesjon for å høre om forskningsstudier om HIV-testing i lavinntektsland er det nettopp det jeg vil høre om.

Som akademikere er vi jo også vant til en rimelig grå forsamling, mens konferansebefolkningen var ganske så fargerik. Afrikanere i fargerike og flagrende gevanter. Homofile menn som ikke var redd for å vise sine feminine sider. Og ikke alle som så ut som kvinner var faktisk kvinner. I global village fikk organisasjoner fra hele verden vist seg fram, og der fikk man virkelig følelsen at hele verden var samlet på ett sted. For en opplevelse!

Men med 25 000 deltakere og et omfattende konferanseprogram, masse stands og global village er det lett å få konferanseutmattelse (conference fatigue). Bussen til konferansesenteret gikk kl 7.15 hver morgen, og dagen kunne fylles fullt og helt med spennende program og masse inntrykk helt fram til sent på kvelden. Og da var det ganske uforutsigbart hvor lang tid det ville ta å komme tilbake til hotellet, siden trafikken i Mexico City er uforutsigbar, kaotisk og noen ganger nærmest stillestående.

Det kjennes egentlig ganske godt å være tilbake i lille, rolige Bergen med en befolkning som er en hundredel av befolkningen i Mexico City, og hvor man kan gå over gaten uten å være bekymret for liv og helse.

Men så leste jeg videre i artikkelen, og der kom ordet jeg har lengtet etter: karrieremann. Samt nyanseringen i at kvinner med krevende jobber (såkalte karrierekvinner) oftere er gift med menn med krevende jobber (nå kjent som karrieremenn), mens karrieremenn oftere er gift med kvinner uten et sånt prefiks. Altså handler det ikke om at kvinnens jobb er det som går ut over samlivet men den felles arbeidsbelastningen. I tillegg kom nyanseringen om at karrierekvinner har større økonomisk frihet enn kvinner i lavtlønnsyrker, og dermed faktisk har mulighet til å klare seg alene etter en skilsmisse.

Men et sånt nyansert bilde er jo ikke så spennende for de som setter overskrifter i aftenposten. Da er det bedre med en overskrift som underbygger myten om at det ligger i kvinnens natur å heller ville være hjemme enn å ha en spennende jobb, og at det går ut over henne selv og andre dersom kvinnen velger det siste.

.

Preben Aavitsland sier at "saunaene tilrettelegger lokalene for å drive aktivitet som folk kan bli smittet av". Dette kan jeg jo til en viss grad si meg enig i. I lokalene er det små avlukker der man kan ha sex, og det er tydelig at det er dette som er formålet med klubbene. Men samtidig fungerer dette som et tryggere og mer tilgjengelig møtested enn dersom slike klubber blir forbudt og denne aktiviteten må foregå i hemmelighet. Slik det fungerer nå er det lettere å nå med både kontroll og opplysningsvirksomhet.

Narkotikamisbruk er noe vi alle vet og ser at skjer. Vi har sprøyterom og varmestuer, nettopp for å forebygge infeksjonssykdommer. På disse arenaene kan man formidle budskap om hvordan man skal beskytte seg mot smitte.

En kollega fra et asiatisk land presenterte nettopp en studie han hadde gjort i hjemlandet sitt, der rusmisbrukere er den største risikogruppen for HIV-smitte. Han studie viser at myndighetenes strenge håndtering av rusmisbrukere har den paradoksale konsekvens at det faktisk fører til økt risikoadferd blant rusmisbrukerne. Problemet er at det er vanskelig for han å publisere disse funnene, fordi han frykter konsekvenser fra myndighetene.

Som forsker kan man selvsagt kritisere utvalgsprosess og argumentere for at telefonutvalg kan gjøre at man kun når en selektert gruppe. Jeg skal ikke henge meg for mye opp i det, men det er viktig bakgrunnsinformasjon når man vurderer tallene. Nok om det.

Jeg syns det er mest skremmende at mange unge vet lite om hvordan HIV smitter. Nesten hver fjerde kvinne mellom 15 og 24 har sagt seg enig i utsagnet om at man kan bli HIV-smittet av å kysse en HIV-positiv på munnen. Nesten hver femte har sagt at man kan bli smittet av å drikke av samme glass som en HIV-positiv. Samtidig er det de unge som sier seg minst enig i at alle har et ansvar i å hindre videre spredning av HIV. En tredjedel av den yngste aldersgruppen ville avsluttet et forhold hvis kjæresten fortalte at hun/han var HIV-positiv. En like stor andel ville unngått nær kontakt med en venn dersom denne fortalte at hun/han var HIV-positiv.

Unge har dårligst kunnskap og mest diskriminerende holdninger, til tross for at de burde ha seksualundervisningen fra skolen friskt i minne. Det er skremmende. 25 år etter at HIV-viruset ble oppdaget lærer fremdeles ikke våre unge at dette viruset kan man unngå ved enkle midler. Og at dersom man tar disse forholdsreglene er det ufarlig å ha nær kontakt med HIV-positive. Lærer vi våre unge å opprettholde stigmaet?

I utkastet mitt til en artikkel om HIV-testing i Zambia begynner jeg med følgende sitat:

Dette henspeiler på at byrden ved å vite sin HIV-status er så tung at det er bedre å leve i uvitenhet. Dessverre kan det virke som om dette sitatet like godt kunne vært sagt i Norge.

For utenforstående kan det virke rart. Noen liker ikke kormusikk. De har kanskje ikke opplevd magien i det å skape musikk sammen. Og da mener jeg ikke slitet med å øve inn detaljer og terpe på enkeltstrofer. Men magien som skjer når notene slippes og fokuset samles. Når vi alle er inne i en tilstedeværelse som er så tydelig at publikum kan kjenne det. Når hver unike enkeltstemme synker inn i og samtidig setter sitt preg på klangen, som er bare vår. Hvert særpreg danner samlet en helhet som blir magi når vi alle er så tilstede, så fokusert og så inne i musikken. Da blir det magiske musikkøyeblikk. Vel, øyeblikk var det vel ikke. Vi var vel på scenen mellom 10 og 15 minutter hver gang. Men jeg sier øyeblikk likevel, for inne i tilstedeværelsen vår kunne vi ikke kjenne tid. Kun pulsen i musikken.

Foto: Thor Muri

Å skape musikk på den måten gir et fellesskap og samhørighet som kjennes sterkt og nesten overveldende. Vi er individer og vi er et fellesskap. Det gjør opplevelsen så sterk. Og at publikum og dommere liker oss blir da bare en bonus. For det vi har skapt er magiske musikkøyeblikk. Og det øyeblikket setter sterkest spor. Minnet om gledesrusen i det vi innser at dommerne har kjent musikkmagien, de også, er der men svakere. Det er fellesskapet og vårt samlete nærvær jeg kjenner gjenklangen av når Grieghallen er passert. Og det er sånne øyeblikk jeg gleder meg til flere av.

Men ingenting skjer.

I stedet tenker jeg på dokumentene jeg skulle ha lest til seminaret jeg skal på senere i dag og i morgen. På sangene jeg burde ha øvd på som koret mitt skal synge i konkurranse om kort tid. Jeg tenker på premieren av Sex and the City - the movie, som er så herlig lite politisk korrekt i mitt ellers så politisk korrekte liv. Og jeg tenker på jobben jeg har fått i UNAIDS i Kampala - en sånn jobb som jeg har hatt så lyst på i mange år!

Og ingenting skjer. Alt for mye skjer.

Og noe skjer utenfor kontorvinduet mitt. Mens skjermen min er tom, kaffekoppen og morellskålen likeså, har noen i mellomtiden satt opp et sirkustelt. Men det hjelper vel lite med et sirkustelt når fristen for å sende inn artikkelen nærmer seg?

Omsider ble de konservative nedstemt. Det er en stor begivenhet at USA nå legger bort kravet om at 1/3 av forebyggende arbeid skal være avholdenhetsprogrammer. Som jeg har sagt tidligere har det aldri blitt vist at avholdenhetsprogrammer er effektive i å redusere smitte av HIV. Disse har kun vært basert på konservative og religiøse holdninger.

Men i gleden over seieren over mørkemennenes holdninger skal vi ikke glemme det som fremdeles er svært så foruroligende og skremmende, nemlig at amerikanske politikere bestemmer over prioriteringene for AIDS-arbeidet i Afrika. At amerikanske politikere setter krav til hvordan mottakerne av bistandsmidler til AIDS-arbeid skal prioritere. I stedet for å bygge opp lokal kompetanse som kan utvikle gode og lokalt tilpassete programmer, skal amerikanske holdninger få råde. Det er fremdeles skremmende. Veldig skremmende. Særlig når disse holdningene råder over 50 milliarder dollar og millioner av liv.

I alle land er det en stor andel som tror at Aids ikke er dødelig. I flere av landene tror mange at Aids kan kureres. Dette viser at all propaganda rundt betydningen av behandling av Aids har ført til en falsk trygghet. Kanskje enda mer skremmende er at på tvers av så forskjellige land er stigma fremdeles svært utbredt. Halvparten ønsker ikke å jobbe med noen som er HIV-positive, og samme andel ønsker ikke å bo i samme hus som en HIV-positive. Dette er skremmende. Kineserene rapporterer høyest stigma. Men selv i USA, der HIV-positive skal være beskyttet mot diskriminering gjennom lov, sier altså 30 % at de føler seg ukomfortable med å jobbe med HIV-positive.

Jeg kan ikke si noe om kvaliteten på denne rapporten. Den sier ingenting om hvorfor akkurat disse landene ble valgt ut og om utvalget av respondenter i hvert land er sammenlignbare. Kanskje er ikke disse tallene så nøyaktige. Det vet jeg ikke. Men jeg tror nok at de uansett viser en skremmende tendens av uvitenhet og frykt, på tvers av landegrenser og kulturer. Hva er det med denne sykdommen som gjør den så annerledes og mer skremmende enn andre sykdommer?

Helen Epstein har skrevet boken "The Invisible Cure: Africa, the West, and the Fight Against AIDS." Hun sier "The prevention side has been a flop. The emphasis on abstinence, when you realize what is at stake in Africa, was a huge mistake."

Mark Heywood er direktør ved AIDS Law Project i Johannesburg, Sør-Afrika. Han sier at det ikke er dokumentert at PEPFAR har hatt en forebyggende effekt. "Now it may be that prevention itself is difficult. But when the fundamentalism of Bush and company intrude - with restrictions that programs shouldn't provide encouragement to use condoms or shouldn't provide assistance to sex workers - then the consequences of abstinence-only programs are felt."

Heldigvis finnes det kritikere av PEPFAR og de etterlyser mer dokumenterte tiltak for forebygging. PEPFAR støtter de tiltak som passer deres konservative moral. Gjennom å støtte kristne organisasjoner er PEPFAR sikret at avholdenhet blir promotert. Kondomer blir derimot sett på som tegn på promiskuitet og synd, til tross for at det er dokumentert som det mest effektive HIV-forebyggende tiltaket. Det finnes derimot ingen bevis for at avholdenhets-kampanjer har forebyggende virkning. Nå er det på tide at også PEPFAR lytter til forskerene. Nå er det på tide at HIV-forebygging blir evidence-based og ikke politisk.

Men det var vel ikke dameblader jeg skulle snakke om. Grunnen til at damebladet klarte å fange min interesse var en artikkel om HIV-positive i Norge. Sånt skrives det jo ikke mye om, så dermed betalte jeg blodpris for en artikkel jeg rev ut av bladet som jeg gav til en venninne.

I artikkelen stod det at Hiv-Norge ikke anbefaler HIV-positive å være åpne om sykdommen fordi de vet at belastningen er for stor:

"Det som møter hivsmittede som velger å være åpne, er i mange tilfeller stille fordømmelse. Avvisning. Avstand."

I mitt forskningsfelt snakker vi om at folk bør vite og at de skal fortelle. At det skal være nytte forbundet med det å vite om man er HIV-positiv og det å fortelle andre om det, i form av forebygging, tilgang til behandling og kunnskap generelt. At man skal bekjempe stigma. Men det er i et annet land langt borte. Et land der utdanningsnivået er lavt og mytene er mange. Jeg ble sjokkert da informantene mine i Zambia fortalte om diskriminering av HIV-positive på arbeidsplassen. Nå leser jeg i et dameblad at det samme skjer i Norge. En vekker for oss som tror vi bor i et opplyst og åpent land. Er HIV og AIDS blitt så fjernt og fremmed for folk at frykten er tilbake. Er vi like redde som zambierene for å fortelle det til andre hvis vi er HIV-smittet?

På veggen min henger et tekstiltrykk fra Kenya. Motivet er en rekke kvinner som bærer kurver og krukker på hodet. Jeg elsker bilder av kvinner som bærer sin bør på hodet. Selv om de bærer en tung bør, går de med hevet hode, en rak rygg og en eleganse de fleste norske kvinner bare kan drømme om. Tenk om vi kunne bære våre byrder slik. Tenk om HIV-positive kunne være åpne om sin tilstand - med hevet hode og rak rygg. Og gjerne med litt eleganse. Men slik er det ikke. Til det er det for mye frykt. Også i Norge.

"Hiv forbindes med et utsvevende sexliv. Men hvor mange av oss kan med hånden på hjertet si at vi aldri har hatt ubeskyttet sex?"

Sören Juvas fra RFSL sier dette: "Du ser inte konsekvenserna av hiv i Sverige på samma sätt som för 20 år sedan. När medicinerna kom har det blivit avpersonifierat, upplevelsen hos ansvariga är att man har löst frågan. Det man glömmer bort är att preventionen är något man ser effekten av när man drar tillbaka resurserna och de effekterna ser vi i dag".

Dette kan vi også kjenne oss igjen i. Skrekkhistoriene er borte fra media. Kondomkampanjene er over. AIDS blir ikke lenger sett på som en trussel - det finnes jo en medisin. Man beskytter seg ikke mot det man ikke oppfatter som en trussel. Kondombruk er på lavnivå siden før HIV ble oppdaget på 80-tallet. Siden midten av 90-tallet har det vært en jevn stigning i antall klamydiatilfeller, noe som jo er et resultat av lav kondombruk.

Scenarioet fra Sverige er nært både geografisk og når det gjelder sannsynlighet. Dette kan godt skje også her. HIV er ikke bare i Afrika. Det er ikke alltid så langt unna.

Men arrangementet i går var så langt fra denne virkeligheten. Selv om bymisjonens ildsjeler sa fine ord om julen som en god anledning til å bidra til dem som ikke har så mye, forsvant budskapet i glitring fra dyre smykker og grånende hår. Den forsamlingen som satt i Logen i går var så langt du kan komme fra Bymisjonens målgruppe. Her var samfunnets øverste lag, pen i tøyet og med de riktige frasene. Da jeg stod i køen for å komme inn, stod noen finere fruer foran meg i køen. "Vi var her i fjor også!" sa den ene damen forsiktig, men stolt. Da viftet en av de andre damene med en hånd ikledd en diamantring og brøt inn: "Vi er her hvert år!" For arrangementet har blitt noe man går på fordi det er riktig. Sånt gjør man jo. Det er kamp om billettene og kamp om å få en god plass. Fordi det er status å være der, år etter år. Så sitter man der, sammen med sine egne, og snakker om hvor flott dette arrangementet er og hvor fint det er å gjøre noe. Og dermed er ethvert snev av dårlig samvittighet ryddet av veien, og man kan igjen kjøre hjem i den nyeste bilen til hundrevis av kvadratmeter stort hus.

De skulle heller satt inn de 300 kronene billetten kostet og kommet en tur på bymisjonens kafe en dag. Eller vært med på bymisjonens julaftenfeiring. Da hadde de virkelig bidratt. Og da hadde de virkelig sett hvordan mange har det. I stedet lulles de videre inn i sin verden av forbruk og status, og med en følelse av å ha gjort verden litt bedre.

All ære til bymisjonen og artistene som får til et slikt arrangement, som får inn nok penger til å drive mange av bymisjonens julearrangementer. Men kunne ikke også den andre verdenen være litt mer synlig?
Kunne vi ikke fått et glimt av virkeligheten også?


http://www.bt.no/bergenpuls/musikk/article455624.ece

Veilederen jeg intervjuet fortalte om en av de gangene han følte seg mest utfordret i jobben sin. Det var da en jente kom for å teste seg for kjønnssykdommer. Da han spurte hvorfor sa hun at det var fordi faren hennes hadde mange damer. Faren, ja. For det viste seg at faren hadde begynt å ligge med jenten da hun var åtte, da moren døde. Nå var hun i tjueårene og i gang med studier, og fremdeles i et seksuelt forhold til sin far. Og ønsket å ha det sånn. Mens farens nye kone selvfølgelig var kjempesjalu og det ble masse krangling på grunn av det. Hun var altså ikke bekymret over hjemmesituasjonen, men om hun hadde kjønnssykdommer. Og nektet å teste seg for HIV.

Det var ubehagelig å få en slik historie servert over øret, mens jeg sitter her på den gråeste dagen i Bergen og jeg ikke engang kan se Løvstakken fra kontoret. Plutselig kom Zambia og situasjonen der så utrolig mye nærmere.

Derfor tenkte jeg at jeg skulle skrive innlegg noe mange ikke vet om AIDS. Innlegget handler om verdens stormakt og en president som vil redde verden, ikke bare fra ondskapens akse, men også fra AIDS. President Bush har nemlig opprettet en egen plan for å redde verden fra AIDS ? PEPFAR ? the United States President?s Emergency Plan for AIDS Relief. PEPFAR har raskt spist seg inn i bistandsmarkedet i de 15 fokuslandene, deriblant Zambia. I 2007 pumpet PEPFAR 4.6 billioner dollar inn i 114 land, hvorav mest til 15 fokusland som alle med unntak av Vietnam er lavinntektsland i Afrika. Bare i Zambia alene bruker PEPFAR 218 millioner dollar til arbeid med HIV/AIDS.

Ved første øyekast ser dette strålende ut, men kikker man litt nærmere i kortene er, som en del annet Bush har gjort, ikke dette alltid like bra. PEPFAR pøser inn penger i så store mengder at landene ikke har mekanismer for å takle det. Derfor har PEPFAR og USAID (USA sitt NORAD) store administrasjoner i mottakerlandene der amerikanere jobber og får lønn etter amerikansk nivå. Derfor opprettes såkalte koffert-organisasjoner, innholdsløse organisasjoner som søker om penger fra den store pengebingen (det skal imidlertid understrekes at dette er et generelt problem, men at det blir sterkere når så store summer pumpes inn i landet). For å utvikle sine strategier bruker PEPFAR amerikanske eksperter i stedet for lokal kompetanse og kjennskap. Disse får lønn etter amerikansk nivå og lever et luksusliv i noen av verdens fattigste land.

En av de lærdommene man tross alt har klart å få etter mange tiår med bistand, er at dette må skje på mottakerlandene sine premisser. At man må kartlegge det man lokalt oppfatter som de viktigste behovene, og bruke metoder som er tilpasset den lokale konteksten og de lokale strukturene. Men PEPFAR sov visstnok i timen. De har nemlig satt opp strenge krav til hvordan pengene sine skal brukes. Disse er generelle og uavhengig av land, sted og kultur. Av tildelt sum skal faste andeler brukes til behandling, pleie og forebygging. Alt skal telles. Det settes krav til hvor mange som skal behandles, som skal motta pleie eller som for eksempel skal testes for HIV. Et slikt tellekantsystem kan ha paradoksale konsekvenser. Dersom folk oppsøker behandling for AIDS sent, er prognosen dårligere, dvs. de dør fortere. Men den frigjorte kapasiteten gjør at en ny person kan startes opp på behandling. I løpet av et år ser det dermed ut som om flere får behandling, og det ser bedre ut på PEPFARs statistikker.

Innenfor det forebyggende arbeidet råder en gammeldags og konservativ holdning. Gjennom mange år har man arbeidet opp en bedre bevissthet rundt beskyttet samleie og bruk av kondom. Men PEPFAR-finansierte organisasjoner har ikke lov til å snakke om bruk av kondom til de yngste ungdommene. De har heller ikke lov til å distribuere kondomer i forebyggende prosjekter som er tilknyttet skoler. De yngste er de som har aller mest å vinne på å lære å beskytte seg selv og ha tilgang til midler for å gjøre dette. Gjennom PEPFARS kravbaserte finanisering får de ikke det. I stedet får nå organisasjonene midler til å utdanne mengder av peer educators som skal snakke om avholdenhet. Men ungdom har sex. Sånn er det bare. De burde også få beskytte seg. Kondomene burde ikke bare anbefales til de såkalte høyrisiko-gruppene, som for eksempel prostituerte. Dette stigmatiserer bruk av kondom, og vil bryte ned alt det positive holdningsarbeidet som har vært gjort de siste årene.

Enkelte organisasjoner har prøvd å utfordre denne strategien, men veldig mange har stilltiende tatt i mot pengene med tanken om at da kan man i alle fall hjelpe noen.